درمان بیماری پوستی صدفک(پسوریازیس) با دارو موضعی، خوراکی و تزریقی

پسوریازیس یا بیماری صدفک یک عارضه پوستی شایع است که سیکل زندگی سلول‌های پوستی را سرعت می‌بخشد. این بیماری باعث می‌شود سلول‌ها به سرعت روی سطح پوست تجمع کنند. سلول‌های اضافی پوستی باعث بروز لکه‌های قرمز رنگ و فلسی می‌شود که خارش دارد و گاهی اوقات دردناک است. پسوریازیس یک بیماری مزمن است که غالباً بدون نیاز به درمان از بین می‌برد. هدف اصلی درمان توقف سرعت رشد سلول‌های پوستی است.

 انواع مختلف پسوریازیس


چندین نوع پسوریازیس وجود دارد. انواع پسوزیاریس عبارتند از:

  • پسوریازیس پلاکی: شایع‌ترین نوع پسوریازیس است، باعث بروز ضایعات پوستی (پلاک‌های) خشک، برآمده و قرمز می‌شود که با فلس‌های نقره‌ای رنگ پوشانده می‌شود. این پلاک‌ها خارش داشته و دردناک است و ممکن است تعداد کمی یا تعداد زیادی از این پلاک‌ها وجود داشته باشد. این عارضه می‌تواند در هر جایی از بدن بروز کند، از جمله در ناحیه شرمگاهی و بافت نرم داخل دهان.
  • پسوریازیس ناخن: بیماری پسوریازیس می‌تواند ناخن‌های دست و پا را تحت تأثیر قرار دهد، باعث سوراخ شدن ناخن، رشد غیر طبیعی آن و تغییر رنگ شود. پسوریازیس در ناخن ممکن است باعث جدا شدن ناخن از جایگاه خود شود. موارد شدید این بیماری باعث افتادن ناخن شود.
  • پسوریازیس خالدار: این نوع پسوزیاریس عمدتاً جوانان کم سن و سال و کودکان را درگیر می‌کند. این بیماری معمولاً با عفونت باکتريال همچون گلودرد میکروبی تحریک می‌شود. این عارضه باعث بروز ضایعات پوستی کوچک، قطره شکل و فلسی روی سطح بدن، دست‌ها و پاها و کف سر شود.
    روی این جراحات پوستی با فلس‌های ظریفی پوشانده می‌شود که ضخامت آنها به اندازه پلاک‌های معمولی نیست. ممکن است تنها یک بار این بیماری بروز کند و به خودی خود برطرف شود یا ممکن است در چندین مقطع زمانی تکرار شود.
  • پسوریازیس معکوس: این عارضه عمدتاً پوست ناحیه زیر بغل، کشاله ران، زیر سینه‌ها و اطراف آلت تناسلی را درگیر می‌کند. پسوریازیس معکوس باعث فلس‌های نرم قرمز رنگ و ملتهب شدن پوست شده که با اصطکاک و تعریق بدتر می‌شود. عفونت‌های قارچی می‌تواند باعث بروز این نوع از پسوریازیس شود.
  • پسوریازیس پوسچولار: این نوع غیر معمول از پسوریازیس می‌تواند بصورت فلس‌های گسترده در بدن (پسوریازیس پوسچولار عمومی) یا در نواحی کوچکتری از دست، پا یا نوک انگشتان بروز یابد. این بیماری معمولاً به سرعت گسترش می‌یابد، با تاول‌های پر از چرک که تنها چند ساعت بعد از قرمز و حساس شدن پوست ظاهر می‌شوند. ممکن است تاول‌ها مکرراً از بین بروند و دوباره بروز کنند. پسوریازیس پوسچولار عمومی می‌تواند باعث تب، لرز، خارش شدید و اسهال نیز شود.
  • پسوریازیس اریترودرمیک: غیر معمول‌ترین نوع پسوریازیس، پسوریازیس اریترودرمیک است که می‌تواند تمام سطح بدن را با راش‌های پوستی که می‌تواند باعث خارش و سوزش بسیار شدید شود بپوشاند.
  • ورم مفاصل پسوریاتیک: علاوه بر پوست فلسی و ملتعب، ورم مفاصل پسوریاتیک می‌تواند باعث تورم و دردناک شدن مفاصل شود که نشانه‌ای از ورم مفاصل است. گاهی اوقات علائم بالینی مفاصل اولین و تنها نشانه پسوریازیس هستند و در برخی موارد تغییراتی را در ناخن‌ها نیز می‌توان دید. علائم بالینی این بیماری از خفیف تا شدید متغیر است و ورم مفاصل پسوریاتیک می‌تواند هر مفصلی از بدن را درگیر کند. اگرچه این بیماری معمولاً همچون سایر انواع آرتریت زمین‌گیر کننده نیست، ولی می‌تواند باعث خشکی یا آسیب مفصلی پیشرونده‌ای شود که در موارد جدی‌تر می‌تواند منجر به بدشکلی دائمی شود.

 علت بیماری پسوریازیس یا صدفک


علت پسوریازیس کاملاً شناخته شده نیست، ولی تصور می‌شود که بتوان آن را با مشکلی در سیستم ایمنی بدن با سلول‌های تی و سایر گلبول‌های سفید خون، نوتروفیل‌ها، ربط داد. سلول‌های تی معمولاً در سرتاسر بدن حرکت می‌کنند تا از بدن در برابر مواد مهاجم خارجی، همچون ویروس‌ها یا باکتری‌ها دفاع کند. ولی اگر دچار پسوریازیس باشید، سلول‌های تی اشتباهاً به سلول‌های سالم حمله می‌کنند، گویی که می‌خواهند یک زخم را بهبود ببخشند یا با عفونت مبارزه کنند. سلول‌های بیش فعال تی باعث افزایش تولید سلول‌های سالم پوستی، سلول‌های تی بیشتر و سایر گلبول‌های سفید خون، مخصوصاً نوتروفیل‌ها شود. این سلول‌ها به داخل پوست رفته و باعث قرمزی و گاهی اوقات چرکی شدن در جراحات پوسچولار شوند. عروق متسع شده خونی در نواحی درگیر با پسوریازیس باعث گرمی و قرمزی در جراحات پوستی می‌شود. این فرآیند تبدیل به یک سیکل دائمی می‌شود که در آن سلول‌های جدید پوستی با سرعت زیاد به لایه خارجی پوست می‌روند، سرعتی که در حالت طبیعی چند هفته طول می‌کشد در عرض چند روز انجام می‌شود. سلول‌های پوستی به فلس‌های ضخیمی روی سطح پوست تبدیل می‌شوند و تا زمانی که درمان این سیکل را بکشند ادامه می‌یابد.

عوامل خطر


هرکسی می‌تواند دچار پسوریازیس شود، ولی این عوامل می‌تواند احتمال ابتلا به این بیماری را افزایش دهد:

  • سابقه خانوادگی: این مورد یکی از قابل توجه‌ترین عوامل خطر است. اگر یکی از والدین به پسوریازیس مبتلا باشد احتمال ابتلای فرزندان به این بیماری افزایش می‌یابد و اگر هم پدر و هم مادر به این بیماری مبتلا باشند احتمال ابتلای فرزندان بیش از پیش افزایش می‌یابد.
  • عفونت ویروسی و باکتريال: افراد مبتلا به ویروس HIV بیش از کسانی که سیستم ایمنی سالمی دارند مستعد ابتلا به بیماری پسوریازیس هستند. کودکان و بزرگسالانی هم که مکرراً دچار عفونت می‌شوند، مخصوصاً گلودردهای عفونی، بیش از سایرین در معرض ابتلا به این بیماری هستند.
  • استرس: از آنجایی که استرس می‌تواند بر سیستم ایمنی بدن تأثیر بگذارد، میزان بالای استرس ممکن است خطر ابتلا به پسوریازیس را افزایش دهد.
  • چاقی: وزن اضافی خطر ابتلا به پسوریازیس را افزایش می‌دهد. جراحات پوستی (پلاک‌ها) که با تمام انواع پسوریازیس همراه است غالباً در چین و چروک پوست بروز می‌کند.
  • استعمال دخانیات: استعمال مواد دخانی و تنباکو نه تنها خطر ابتلا به پسوریازیس را افزایش می‌دهد بلکه خطر بیشتر شدن شدت بیماری را نیز افزایش خواهد داد. احتمالاً استعمال دخانیات در شکل گیری اولیه این بیماری نیز نقش دارد.

 نشانه‌های بیماری صدفک یا پسوریازیس


علائم بالینی و نشانه‌های پسوریازیس در هر شخص فرق می‌کند. علائم و نشانه‌های معمول عبارتند از:

  • تکه‌های قرمز رنگ روی پوست که روی آن را فلس‌های ضخیم و نقره‌فام پوشانده است.
  • نقاط فلسی کوچک (که بیشتر در کودکان دیده می‌شود)
  • پوست خشک و ترک خورده که ممکن است خونریزی داشته باشد.
  • خارش، سوزش و درد
  • ناخن‌های ضخیم، سوراخ سوراخ یا برجسته
  • مفاصل خشک و متورم

تشخیص بیماری صدفک


در بیشتر موارد، تشخیص پسوریازیس نسبتاً سر راست است.

  • معاینه جسمانی و سابقه بیمار: پزشک معمولاً می‌تواند با دانستن سابقه پزشکی شما و معاینه پوست، کف سر و ناخن‌هایتان وجود پسوریازیس را تشخیص دهد.
  • بیوپسی پوست: در موارد نادر، ممکن است پزشک نمونه‌ای از پوست بگیرد (بیوپسی پوست). احتمالاً پزشک در ابتدا از بی‌حسی موضعی استفاده می‌کند. نمونه گرفته شده زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود تا نوع دقیق پسوریازیس را تشخیص داده و سایر اختلالات محتمل نیز از لیست بیماری‌های احتمالی کنار برود.

درمان بیماری صدفک


درمان پسوریازیس التهاب را کاهش داده و پوست را پاکسازی می‌کند. می‌توان درمان را به سه نوع اصلی تقسیم کرد: درمان موضعی، درمان سیستمی و نور درمانی.

درمان موضعی

درمان موضعی پسوریازیس مشتمل بر موارد زیر است:

  • کورتیکواستروئیدهای موضعی: این داروها بطور متدوال برای درمان پسوریازیس خفیف تا متوسط تجویز می‌شود. این داروها التهاب را کاهش داده و خارش را برطرف می‌کنند و می‌توان در کنار سایر درمان‌ها از این داروها استفاده کرد. پمادهای خفیف کورتیکواستروئید معمولاً برای نواحی حساس پوست، همچون صورت و چروک پوست و برای درمان لکه‌های وسیع پوست‌های آسیب دیده تجویز می‌شوند. ممکن است برای نواحی کوچک‌تر، با حساسیت کمتر یا نواحی‌ که درمان آن سخت‌تر است پزشک پمادهای قوی‌تر کورتیکواستروئید را تجویز کند. استفاده طولانی مدت یا بیش از حد کورتیکواستروئیدهای قوی می‌تواند باعث نازک شدن پوست شود. کورتیکواستروئیدهای موضعی کارکرد خود را به مرور زمان از دست می‌دهند. معمولاً توصیه می‌شود که از کورتیکواستروئیدهای موضعی به صورت کوتاه مدت و در زمان اوج بیماری استفاده شود.
  • آنالوگ‌های ویتامین Dاین نوع ترکیبی از ویتامین D باعث کاهش سرعت رشد سلول‌های پوستی می‌شود. کلسیپوترین یک نوع کرم یا محلول تجویزی است که حاوی آنالوگ ویتامین D است و پسوریازیس خفیف تا متوسط را در کنار سایر تراپی‌ها درمان می‌کند. کلسیپوترین احتمالاً پوست را حساس می‌کند.
  • آنترالین: این دارو باعث کاهش سرعت رشد سلول‌های پوستی می‌شود. آنترالین می‌تواند فلس‌ها را نیز از بین برده و پوست را نرم کند. ولی آنترالین می‌تواند باعث حساسیت پوست شده و تقریباً هر چیزی که آن را لمس کند لکه دار می‌شود. این دارو باید تنها برای مدتی کوتاه روی پوست بماند و سپس باید آن را شست.
  • رتینوئیدهای موضعی: این داروها مشتقات ویتامین A هستند و می‌‌توانند التهاب را کاهش دهد. شایع‌ترین عوارض جانبی این داروها حساسیت پوستی است. این داروها می‌توانند حساسیت به نور خورشید را نیز افزایش دهد، پس در زمان استفاده از دارو پیش از خارج شدن از منزل از کرم ضد آفتاب استفاده کنید. خطر بروز نقائص مادرزادی در زمان استفاده از رتینوئیدهای موضعی بسیار کمتر از رتینوئیدهای خوراکی است.
  • مهار کننده‌های کلسینورین: مهار کننده‌های کلسینورین - تاکرولیموس و پیمکرولیموس - التهاب و تجمع پلاک را کاهش می‌دهد. این داروها مخصوصاً در پوست‌های نازک مفید هستند، همچون اطراف چشم‌ها، جایی که کرم‌های استروئید یا رتینوئیدها باعث حساسیت بیش از حد شده یا باعث عوارض مضر می‌شود.
  • سالیسیلیک اسید: سالیسیلیک اسید هم بدون نسخه و هم بصورت تجویزی در دسترس است، افتادن سلول‌های مرده پوست را افزایش داده و فلسی شدن پوست را کاهش می‌دهد. گاهی اوقات این دارو را با سایر داروها ترکیب می‌کنند، همچون کورتیکواستروئیدهای موضعی یا قطران ذغال سنگ، تا تأثیر این دارو را افزایش دهند. سالیسیلیک اسید در شامپوهای دارویی و محلول‌های پوست کف سر یافت می‌شود تا پسوریازیس کف سر را درمان نماید.
  • قطران ذغال سنگ: این دارو که از ذغال سنگ گرفته می‌شود باعث کاهش فلس‌ها، خارش و التهاب می‌شود. قطران ذغال سنگ می‌تواند باعث حساسیت پوست شود. این دارو همچنین بوی شدیدی دارد و می‌تواند باعث لکه شدن لباس یا ملحفه شود. قطران ذغال سنگ بصورت شامپوها، کرم‌ها و روغن‌های دارویی بدون نسخه در دسترس است. همچنین می‌توان از انواع تجویزی آنها استفاده کرد که غلظت بیشتری دارد. این درمان برای زنان باردار و شیرده توصیه نمی‌شود.
  • مرطوب کننده‌ها: کرم‌های مرطوب کننده به تنهایی نمی‌توانند پسوریازیس را درمان کنند، ولی می‌توانند خارش، میزان پوسته پوسته شدن و خشکی پوست را کاهش دهند. مرطوب کننده‌هایی که بصورت پماد عرضه می‌شوند معمولاً موثرتر از کرم‌ها و لوسیون‌های ضعیف‌تر است. بلافاصله پس از حمام از این دارو استفاده کنید تا رطوبت پوست محبوس شود.

داروهای خوراکی یا تزریقی

اگر دچار نوع شدیدی از پسوریازیس هستید یا در برابر سایر انواع درمان مقاومید، پزشک احتمالاً داروهای خوراکی یا تزریقی را برایتان تجویز می‌کند. به این درمان، درمان سیستمی می‌گویند.

  • رتینوئیدها: این گروه از داروها که از ویتامین A مشتق شده‌اند می‌توانند به کسانی که به پسوریازیس شدید مبتلا هستند و به سایر درمان‌ها جواب نمی‌دهند کمک کنند. عوارض جانبی درمان عبارتند از: التهاب لب و ریزش مو.
  • متوترکسات: متوترکسات که بصورت خوراکی مصرف می‌شود با کاهش تولید سلول‌های پوستی و مهار التهاب به درمان پسوریازیس کمک می‌کند. این دارو همچنین می‌تواند پیشرفت ورم مفاصل پسوریاتیک را در برخی افراد کند کند. معمولاً افراد به خوبی می‌توانند متوترکسات را در دوزهای پایین تحمل کنند ولی ممکن است باعث ناراحتی معده، بی اشتهایی و خستگی شود.
  • سیکلوسپورین: سیکلوسپورین سیستم ایمنی بدن را سرکوب می‌کند و در اثربخشی مشابه متوترکسات است ولی تنها بصورت کوتاه مدت می‌توان از آن استفاده کرد. همچون سایر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی بدن، سیکلوسپورین خطر ابتلا به عفونت و سایر مشکلات سلامتی را افزایش می‌دهد.
  • داروهایی که می‌توانند سیستم ایمنی بدن را تغییر دهند (بیولوژیک): چند نوع از این داروها برای درمان پسوریازیس متوسط الی شدید دارای تأییدیه است. اکثر انواع این داروها بصورت تزریقی تجویز می‌شوند و معمولاً برای کسانی مورد استفاده قرار می‌گیرند که نمی‌توانند به درمان‌های سنتی جواب بدهند یا به ورم مفاصل پسوریاتیک مبتلا هستند. داروهای بیولوژیک را باید با احتیاط مصرف کرد زیرا دارای اثرات شدیدی بر سیستم ایمنی بدن داشته و می‌توانند باعث عفونت‌های مرگباری شوند.

 سایر روش های درمانی

در این درمان از نور فرابنفش طبیعی یا مصنوعی استفاده می‌شود. ساده‌ترین و راحت‌ترین نوع نور درمانی عبارتست از قرار دادن پوست در معرض مقدار کنترل شده‌ای از نور طبیعی خورشید. سایر انواع نور درمانی شامل استفاده از نور فرابنفش مصنوعی آ (UVA) و نور فرابنفش ب (UVB) است که یا بصورت تکی یا در ترکیب با سایر درمان‌ها تجویز می‌شوند.

  • نور خورشید: قرار گرفتن در معرض اشعه‌های ماوراء بنفش ( یو وی) نور خورشید یا نور مصنوعی می‌تواند تغییر سلول‌های پوستی را کند کرده و پوسته پوسته شدن و التهاب را نیز کاهش دهد. قرار گرفتن روزانه و مختصر در معرض مقدار کمی از نور خورشید می‌تواند پسوریازیس را بهبود بخشد ولی قرار گرفتن در معرض نور شدید آفتاب می‌تواند علائم را تشدید کرده و باعث آسیب پوستی شود. پیش از آغاز دوره قرار گرفتن روزانه در معرض آفتاب، از پزشک خود درباره ایمن‌ترین راه برای استفاده از نور طبیعی آفتاب برای درمان پسوریازیس سوالاتتان را بپرسید.
  • فتوتراپی یووی‌بی: قرار گرفتن در معرض دوز کنترل شده‌ای از نور ماوراء بنفش از یک منبع نوری مصنوعی می‌تواند باعث بهبود علائم بالینی پسوریازیس خفیف تا متوسط شود. از فتوتراپی یو وی بی که به آن یو وی بی پهنای باند عریض نیز گفته می‌شود، می‌توان برای درمان فلس‌های تکی، پسوریازیس منتشر و پسوریازیس مقاوم در برابر درمان‌های موضعی استفاده کرد. عوارض جانبی موقتی درمان عبارتند از: قرمزی، خارش و خشکی پوست. استفاده از مرطوب کننده می‌تواند به کاهش برخی از این عوارض جانبی کمک کند.
  • فتوتراپی یو وی بی پهنای باند باریک: یکی از درمان‌های نسبتاً نوین پسوریازیس، فتوتراپی یو وی بی پهنای باند باریک است که می‌تواند موثرتر از فتوتراپی یو وی بی پهنای باند عریض باشد. این درمان معمولاً دو یا سه بار در هفته انجام می‌شود تا وقتی که پوست بهبود یابد و سپس باید یکبار در هفته برای جلسات مراقبت از پوست به پزشک مراجعه کرد. البته ممکن است فتوتراپی یو وی بی پهنای باند باریک باعث سوختگی‌های شدیدتر و طولانی‌تر شود.
  • لیزر اگزایمر: این نوع از نور درمانی، برای درمان پسوریازیس خفیف تا متوسط مورد استفاده قرار می‌گیرد و تنها بافت درگیر را درمان می‌کند بدون آن که به پوست سالم صدمه‌ای بزند. اشعه کنترل شده نور ماوراء بنفش ب به پلاک‌های پسوریازیس تابانده می‌شود تا پوسته پوسته شدن و التهاب را کنترل کند. درمان با لیزر اگزایمر به جلسات درمانی کمتری نسبت به فتوتراپی‌های قدیمی نیاز دارد زیرا در این درمان از نور ماوراء بنفش قوی‌تری استفاده می‌شود. عوارض جانبی این دارو قرمزی و تاول است.

عوارض


اگر به پسوریازیس مبتلا هستید، بیش از سایرین در معرض برخی بیماری‌ها قرار خواهید داشت. این عوارض عبارتند از:

  • ورم مفاصل پسوریاتیک: این عارضه ناشی از پسوریازیس می‌تواند باعث آسیب مفصلی و از دست رفتن عملکرد برخی از مفاصل شود که می‌تواند فرد را زمین‌گیر نماید.
  • عارضه‌های چشمی: برخی از اختلالات چشمی - همچون التهاب ملتحمه چشم، بلفاریتیس، یوئیت - در میان مبتلایان به پسوریازیس شیوع بیشتری دارد.
  • چاقی: افراد مبتلا به پسوریازیس، مخصوصاً مبتلایان به نوع شدید آن، بیش از سایرین در معرض چاقی هستند. هرچند مشخص نیست که این دو بیماری چطور با هم مرتبط هستند. التهاب مرتبط با چاقی ممکن است در گسترش پسوریازیس نقشی داشته باشد. یا ممکن است افراد مبتلا به پسوریازیس بیش از سایرین در معرض افزایش وزن هستند، احتمالاً به این خاطر که بدلیل بیماری خود سبک زندگی کمتر فعالی دارند.
  • دیابت نوع دو: خطر دیابت نوع دو در افراد مبتلا به پسوریازیس افزایش می‌یابد. هر چه پسوریازیس شدیدتر، احتمال اتلا به دیابت نوع دو بیشتر.
  • فشار خون بالا: احتمال ابتلا به فشار خون بالا در افراد مبتلا به پسوریازیس بیشتر از سایرین است.
  • بیماری‌های قلبی-عروقی: برای مبتلایان به پسوریازیس، خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی-عروقی دو برابر کسانی است که به این بیماری مبتلا نیستند. پسوریازیس و برخی از درمان‌ها آن نیز خطر نامنظم شدن ضربان قلب، سکته، کلسترول بالا و تصلب شریان را افزایش خواهد داد.
  • سندروم متابولیک: این مجموعه از عارضه‌ها - شامل فشار خون بالا، سطح بالای انسولین خون و سطح غیر طبیعی کلسترول - خطر ابتلا به بیماری قلبی را در شخص افزایش می‌دهد.
  • سایر بیماری‌های سیستم خود ایمنی: بیماری سلیاک، سفت شدگی بافت و بیماری التهابی روده که به آن بیماری کرون می‌گویند بیشتر از سایرین، مبتلایان به پسوریازیس را درگیر می‌کنند.
  • بیماری پارکینسون: این عارضه نورولوژیکی مزمن در میان مبتلا به پسوریازیس شیوع بیشتری دارد.
  • بیماری کلیه:پسوریازیس متوسط تا شدید می‌تواند با خطر بالای ابتلا به بیماری کلیه مرتبط باشد.
  • مشکلات احساسی: پسوریازیس می‌تواند کیفیت زندگی شخص را نیز تحت تأثیر قرار دهد. پسوریازیس با اعتماد بنفس پایین و افسردگی مرتبط است. همچنین ممکن است باعث انزوای اجتماعی شود.

  در یک کلام

پسوریازیس یک بیماری شایع پوستی است که چرخه رشد سلول‌های پوستی را سریع‌تر می‌کند. انواع بیماری صدفک عبارتند از: پسوریازیس پلاکی، خالدار، معکوس، پوسچولار، اریترودرمیک، ناخن و آرتریت پسوریلتیک. پسوریازیس یک بیماری خود ایمنی است که عواملی مانند ژنتیک، عفونت ویروسی، استرس، اضافه وزن و سیگار احتمال ابتلا به آن را افزایش می‌دهد. پسوریازیس با نشانه‌هایی مانند خارش و سوزش پوست، پوست خشک و ترک خورده و.. همراه است. برای درمان بیماری صدفک کورتون، آنالوگ ویتامین دی، آنترالین، رتینوئید مهار کننده‌های کلسینورین، قطران زغال سنگ و مرطوب کننده‌ها به صورت موضعی استفاده می‌شوند. داروهایی مانند رتینوئید، متوترکسات، سیکلوسیپیرین و داروهای کنترل کننده سیستم ایمنی به صورت خوراکی و یا وریدی به درمان صدفک کمک می‌کنند. همچنین فتوتراپی می‌تواند در درمان مؤثر باشد.


به این پست امتیاز دهید.
هیچ رای ثبت نشده است